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ANTRAG AUF GEWÄHRUNG EINER ZUWENDUNG

der MoneykiG  Clearingstelle Deutschland

Dorfstraße 18

z.H. Herrn Manfred Matzat

15848 Ragow Merz

Bankverbindung: Konto - Nr.:

BLZ:

Bezeichnung des Kreditinstitutes:                                                                                                                                                                                                                                  

2. Maßnahmebeschreibung

Maßnahmezeitraum: von: bis:

3. Gesamtkosten

Beantragte Zuwendung/Euro

(lt. Punkt 4.5)

4. Finanzierungsplan bei beantragte Zuwendung über 500,- €

Höhe in Euro

4.1 Gesamtkosten ggf. in Form von Kostenvoranschlägen nachzuweisen

4.2 Eigenanteil

4.3 Leistungen Dritter (ohne öffentl. Förderung)

4.4 Beantragte/bewilligte öffentliche Förderung ohne Nr. 4.5 durch

4.5 Beantragte Zuwendung

5. Ausgabengliederung bei beantragte Zuwendung über 500,- €

Zuwendungsbereich/Kostenposition beantragte

Förderung/Euro

Eigenanteil/Euro

Summe:

6. Anlagen nach Aufforderung der Bürgerstiftung

X Jahresabschluss des Vorjahres

X Satzung, Gesellschaftsvertrag

X Auszug aus dem Vereinsregister, Verzeichnis der Vertretungsberechtigten

X Gemeinnützigkeitsbescheinigung

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(Ort, Datum) (Unterschrift der nach den gesetzlichen Bestimmungen/ Statuten

des Antragstellers zur Vertretung berechtigten Person/en)

Bitte in Druckschrift wiederholen